申請書一覧
保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 体育奨励費の補助金支給申請書 | 記入例 |
| （社員とその家族） 人間ドック利用申込書 |
記入例 |
| （任意継続被保険者とその家族） 人間ドック利用申込書 |
記入例 |
| （社員とその家族） 脳ドック利用申込書 |
記入例 |
| （任意継続被保険者とその家族） 脳ドック利用申込書 |
記入例 |
| 家庭の医学等交付申請書 | |
| 「月刊赤ちゃんと！」新規申込書 |
書類提出先（問合せ先）のご案内
社員の場合
被保険者証の記号が13・18・20・21・30・31・100に該当する場合
- （記号が分からない場合には、被保険者証（カード）の「被保険者記号」を確認してください。家族の場合も被保険者と同様の被保険者記号と被保険者番号になります。）
お勤めの会社（事業所）の健保業務担当者（社会保険担当）宛にご提出（お問い合わせ）ください。
任意継続被保険者（会社退職後も当健康保険組合へ継続加入している方）
被保険者証の記号が15に該当する場合
- ※家族の場合も被保険者と同様の被保険者記号と被保険者番号になります。
直接、健康保険組合へご提出（お問い合わせ）ください。
【書類提出先またはお問合せ先】
〒150-0002
東京都渋谷区渋谷3-29-20
エクシオグループ健康保険組合 宛（担当部署等の記入は必要ありません。）
電話番号 03-5778-1305